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워크숍 신청 동기 및 이유 (구체적으로 작성해주세요!)

신경정신과 진료 경험이 있습니다.

심리상담 및 신경정신과 진료 경험이 있습니다

이전 혹은 현재 심리상담 혹은 신경정신과 진료를 받은 경험이 있나요?

심리상담 및 신경정신과 진료 경험이 있다면, 시기/기간/기관을 적어주세요.

현재 상담 혹은 진료를 받고 있다면, 상담 혹은 진료의 이유 또는 목적은 무엇입니까?

전문상담심리사가 참고해야 할 사항이나 미리 알고있어야 할 점이 있다면 작성해주세요. (진행하시는 상담심리사만 알 수 있도록 비밀을 보장합니다.)

용산 청년지음 카카오톡 플러스친구

서울청년포털 (서울청년 몽땅 정보통)

본 프로그램을 알게 된 경로는?

4회 다 참여는 어렵습니다. (4회차 모두 참여자를 우선해 선발하고 있습니다.)

본인은 본 프로그램의 일시 (11월 30일~12월 21일 매주 수요일 14:00-17:00)에 대해 숙지했으며, 4번 모두 성실하게 참석할 것을 서약합니다.

아니요 (얼른 해주시고 네로 응답해주세요 8ㅅ8)

본 프로그램은 '용산청년지음' 카카오톡 플러스친구 채널 추가가 된 인원을 대상으로 선발하고 있습니다. 추가 하셨나요?

아니오, 동의하지 않습니다. (미동의 시 참여에 제한이 있을 수 있습니다.)

본 프로그램의 결과 아카이빙과 추후 프로그램 기획을 위해, 당일 클래스 사진이 촬영, 보관, 활용될 수 있습니다. 이에 동의하십니까? (참여자 얼굴은 블러 처리를 할 예정입니다.)

이름

생년월일

주소

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